| 上小泉区民館 使用報告書 |
| 平成 年 月 日 |
| 上小泉区長 様 |
| 報 告 者 |
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団体名 |
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代表者の町内・班 町内 班 |
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氏 名 |
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電 話 |
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| 使用日時 |
平成 年 月 日 午前・午後 時 〜 時 |
| 使用目的 |
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| 使用箇所 |
１階和室 ・ 厨房兼会議室 ・ 事務室 ・ ２階大ホール |
| 使用備品等 |
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| その他 |
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利用人員 |
名 |
| 異常報告記入欄 （緊急の場合は、区長に電話連絡すること） |
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| ◎裏面のチェックシートを記入してください |
| 注意事項 |
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| ＊使用責任者おおび報告者は、区民のみとします。 |
| ＊区民の共有財産です『区民のコミュニティー豊な安全・安心まちづくり』の場として |
| 大事にお使いください。 |
| ＊使用後の備品は、元の位置に整理してください。 |
| ＊火気の始末、電源切り、清掃をして戸締りを確認してください。 |
| ＊ごみ類は、全て持ち帰ってください。 |
| ＊喫煙は、指定の場所（１階ピロティ）でお願いします。 それ以外は、禁煙です。 |
| ＊破損等の事故お場合は、区長まで連絡すること。 |
| ＊この破損等は、使用者の責任で修復、補償すること。 |
| ＊終了時間は、原則２１時とする。 |
| ＊区民館管理運営規定を順守すること。 |
| ＊区民館に保管されている備品、飲料等は管理者の許可なしに持ち出さないこと。 |