　清水市立病院（重野幸次院長）で昨年末、肺炎などで入院していた同市内の無職男性（61）が投薬を指示する伝票に抗生物質の記載漏れがあり、死亡した医療事故で、病院側が15日記者会見した。この中で、伝票への記載漏れ以外に、新たに男性の感染症の兆候が認められたにもかかわらず、いったん退院させたうえ、再入院の際には、感染症を詳しく調べる血液検査もしていなかったことを認めた。【鈴木梢】
　◇再入院後も必要な血液検査せず
　病院によると、男性は同10月12日、肺炎で入院。担当したＡ医師が11月29日、血液データに感染症の兆候がすでにあったにもかかわらず、肺炎は回復したとして翌30日に退院させた。だが、男性は体温や血圧が低下して12月23日に再入院し、Ｂ医師が何らかの感染症のため抗生物質を処方した。しかし、Ｂ医師が水分を補う投薬を変更するため伝票を書き直した際、抗生物質については前の伝票の記録が引き継がれると思い、改めて書かず、同26～29日夕まで点滴されなかった。男性は容体が急変し、30日に死亡した。
　記載漏れにＢ医師が気付いたのは29日夕で、遺族には30日、男性が亡くなる直前に「あってはならないことが起こった」と告げたという。また、Ｂ医師は、細菌に反応するたんぱく質の検査で正常な状態の50倍の異常な数値が出ていたにもかかわらず、症状を見極めるために必要な血液の培養検査をしなかった。
　重野院長は「（感染症の兆候がわかった時点で）退院させるべきではなかった」と述べた。また、坂口斌副院長は「（たんぱく質の検査で50倍の異常な数値がでた時に）血液検査をするべきだった」としている。
　また、記載漏れについて病院では、（1）病棟担当の看護師の手元に残るべき最初の伝票が誤って事務方に渡ってしまった（2）Ｂ医師が書き直した伝票に抗生物質と改めて書かなかった――など、複数のミスが重なり引き起こされたとした。重野院長は「処方せんの書き方に組織的問題があり、医師個人の責任を問うことは難しい」としている。
　詳しい原因については、医療事故を検証する第三者機関に依頼せず、院内で調べる方針。医療ミスの県病院局への届け出は15日になって保健所を通して行ったという。

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