①　院外処方の進捗状況について
(病院当局)　別紙資料に基づき説明。　院外処方を進めるため、新聞や広報しみず等を通じアピールをした結果、予想以上の効果があり、9月3日の原則院外処方実施日から、90％以上の実施率であった。どこで調剤されているかについては、約32％が門前薬局(3ヶ所)であり、その他が患者さんの地域の薬局にまわっているものと考えている。院外処方の実施により会計後、5～6分で処方箋が発行されることから、院内滞留時間が短縮され、駐車場の混雑も9月に1回院外までつながったが、かなり緩和されスムーズになっている。
(委　員) 　受け入れ側である地域の薬局では、薬が揃わず患者さんを待たせたことがあったようだが、どのように問題解決を図っていくのか。
(病院当局)　毎月第3月曜日に薬剤師会と病院とで問題点等について話し合う協議会を受けている。
(委　員) 　患者からの苦情とは、どのようなものか。
(委　員) 　足りなくなった薬だけを頼んだのに、市立病院でもらっている薬が全部出ていたり、FAXを送ってあったのにもかかわらず、薬局が混んでいて待たされたといったことがあるようだ。苦情の内容については、病院側に原因があるものと、薬局側の体制的な問題に大別されるのではないか。
(病院当局)　院外処方により薬局においても服薬指導が行われるわけですが、病院で医師に話したことや薬の説明を受けたことを、薬局でもう一度同じことを聞かれたり、説明を受けるのは何故だと言ってくる患者さんがかなりいます。特に精神科の患者さんの場合はプライバシーのこともあり難しい面もある。　　　
(委　員) 　薬の説明を行うのは、院外処方のメリットでもあるし、薬剤師として当然のことであるが、精神科の患者については配慮が必要であり、薬局では説明せず質問があった場合には、主治医に聞いてもらう体制が良いと思う。
(委　員) 　これから、いろいろな問題を協議会で検討することになるのでしょう。　　
(委　員) 　院外処方における病院のメリットはなにか。
(病院当局)　待ち時間の短縮、駐車場の混雑緩和、調剤が不要になった分の薬剤師を病棟の服薬指導に充てることにより、薬剤管理(リスクの軽減)や服薬指導料の増といったメリットがある。
(委　員) 　病院にとっては、合理化になっているわけですね。

②　リスクマネジメント委員会の進捗状況について
(病院当局)　別紙資料に基づき説明　　リスクマネージャーの人選をしたところ、1人の辞退者も無く34人がリスクマネージャー候補者研修を受けることとなった。その研修において、先ずリスクマネージャーの役割等を学び、その後委員会の運営方法等を学ぶこととなる。リスクマネージャーは、実際は上司の仕事をチェックすることになり、かなりの重圧がかかると思われるので、病院として身分や組織の保障を考えなければならない。今後、どのような問題が出てくるかは実際にやってみないとわからない。　　　　
(委　員) 　委員会の目的は何ですか。　薬や注射の間違いや、患者の取り違いを無くすためですか。　
(病院当局)　目的につきましては、そのような事も勿論含まれますが、患者さんの安全確保のためです。具体的にどのように生かされていくかは、まだ未知数ですが、人はミスを避けることは出来ないという前提に立って、すぐには医療事故につながらないようなシステムを作っていきたい。
(委　員) 　この前、ある病院で人工呼吸器の管が外れ患者が亡くなる事故が発生したが、どの様な対応策が考えられるのか。
(病院当局)　基本的には、充分な確認を行うことだと思います。
(委　員) 　確認ということであるが、度々医療事故を起こす病院もある。何処をチェックして、どうすれば良いと考えているのか。
(病院当局)　1つ1つ、複雑で確認すれば良いという意見もありますが、今後の研修でどうすれば良いのか、はっきりするのではないかと考えています。当院におきましては、インシデントの報告が月に30件程ありますので、これを事故防止に反映させるためにも、研修におきまして、インシデントの分析手法を学ぶことになっております。　人が介在することでミスが発生しておりますので、個人の能力の問題もありますが、どういったことが、起こるのかは、ある程度事例が決まっていると思います。事例によって原因も絞られますし、診療科や病棟内の問題もはっきりするものと考えています。又、酸素ガスと麻酔ガスの取り違いについては、違ったものは取り付けられないように器具を変更すれば物理的に事故は発生しなくなります。ハード的な事につきましては医療機器メーカーの取り組みも始まっております。
(委　員) 　委員会の正式発足後、どのような効果や変化があったか教えて下さい。
(委　員) 人が起こすミスは、日常的ミスが多いのではないか。リスクマネージャーのメンバーをみると専門職の人だけで構成されているので、専門知識の無い人も入れた方が、様々な観点からリスクを見ることが出来るのではないか。
(委　員) 　実際には、マニュアル作成と改善を繰り返していくことになると思うが、マネージャーとマネジメント委員会との関係はどうなっているのか。マネージャーの機能と権限の位置付けは・・・。
(病院当局)　マネージャー研修後、委員会を発足させ、今後マネジメントを学んでいくことになるが、委員会が具体的な医療事故対策を行うこととなる。
(委　員) 緊張を持続させることは、難しいので、緊張が解けてもミスが起きないような体制を作り、必要な時に緊張感を高めることが大事である。

③　病診連携の進捗状況について
(病院当局)別紙資料により説明。　　前年同期に比べ、今年度の逆紹介率は上がっており、今後も、逆紹介を高める努力をしていく。
（委　員） 　　逆紹介率は順調に上がっているようですね。
(委　員)　呼吸器外科について、平成12年度は、逆紹介0％となっているがこれは何故か。
(病院当局)　平成13年度に呼吸器外科を新設したためです。
(委　員)　逆紹介で、100％を超えている科があるが、どういったことか。
(病院当局)　開業医から紹介された患者さんだけでなく、救急に来られた患者さんや通常の患者さんにつきましても、逆紹介を行っているからです。又、医師会におきましても、患者の病歴等まとめる手帳を作成していただきましたので、例え紹介状が無くても患者さんの状況がある程度把握出来る状況になってきております。
(委　員） 　何処の病院でも、患者の状況がわかる手帳は便利ですね。

④　経営改善について
(病院当局)　別紙資料により説明・　当院における医師1人の1日平均外来患者診療数は、平均27名であり全国平均の12名を大きく上回っていることから、入院患者は病院へ、外来患者は開業医へといった機能分担を図るため、今後も病診連携を進めていく。
　・　救急医療に関しては、増改築事業により、救急施設の拡充の外、
　　　救急隊からスムーズに患者を受け入れる体制を考えている。
　・　診療の待ち時間に関しては、問題点を把握するため患者アンケートを
　　　実施する予定である。
　・　病床の有効利用を図るため、回復期リハビリ病棟を来年度の早い時期に開院
　　　したいと考えている。50床を予定しており、リハビリ専門の医師や理学療法士と
　　　いった人材の確保に取り組んでいくことになります。
　・　接遇面につきましては、退院後のケアーを充実するように努力しておりまして、
　　　看護婦に対する苦情は減少し、褒められることが多くなってきております。
　　　割合につきましては、半々といったことろでしょうか。
　・　薬品購入につきましては、業者と年3回交渉を行い、4月に遡って清算をしております。
　・　委託料の見直しにつきましては、競争入札の実施により削減の効果が出ております。
　・　管理会議や運営会議における伝達方法につきましては、現在検討中であります。
　・　未収金につきましては、滞納整理員を2人配置し取り組んでおりますが、経済状況が
　　　厳しい世情でもあり、無くすことは難しいと考えております。
　・　共通項目につきましては、病院全体で積極的に取り組んでいきたいと考えております。
(委　員) 　院外処方にも関係してくるが、保険証の変更や番号入力ミスによるレセプトの返戻はどれ位あるのか。又、改善策はどのようにしているのか。
(病院当局)　正確な数字は把握しておりませんが、保険証の確認が徹底されておりませんでしたので、一時は確かに多くありました。現在は、月に1度は確認するようにしておりますので、かなり減ってきていると思います。
(委　員) 　1ヶ月に1度だとかなりの量ですね。
(病院当局)　はい。患者さんも診察券があれば保険証はなくても良いのではないかと
思っている面もありますし、自分から保険証が変わったとはなかなか言っては
くれませんので・・・。
(委　員) 　例えば、70歳以上の人については必ず老人保険証を所持しているので、この番号を入力しなければ先に進めないシステムがあるが、市立病院のシステムでは必須項目となっていないと聞いているので、システムを見直すことも考えたらどうか。院外処方においても保険証の番号確認等の問題は重要であると思うが・・・。
(委　員) 　未収金の額は、どれ位あるのか。又、どうして未収金になるのか
(病院当局　)約1億3千3百万円です。　原因としましては、生活苦、居所不明、出産費用未払い等ですが、中にはお金が払えそうもない患者だからということで開業医から紹介されてくることもあるようです。
(委　員) 　市の設備に対する市民の意思として、無料サービスという意識がある。例えば、未収金額とそれを担当する職員給与を比較した場合、給与の方が高いところもあるようだが、市は経営の合理化だけではいかないところがある。又、改善項目については、達成目標を決めて取り組むべきだし、経営の合理化と信頼回復とに大別して取り組んだ方がよいのではないかと思う。
(病院当局)　数値で表すことが出来るものについては、目標数値を決めていきたい。
(委　員) 　看護婦について、仕事柄感謝されることが多いと思うが、何故苦情と感謝が半々なのか。
(病院当局)　看護婦は、ある患者のところで業務を行っていたとしても、ナースコールで呼ばれれば、その処置のため「ちょっと待っていて下さい」と言いながら呼ばれた患者の所へ行くことになるが、すぐに元の業務に戻ることは難しいことが多く、待たされている患者にしてみれば、いつまで待たされるのかとの思いがある訳です。　患者は自分専属の看護婦であると思っている面があり、そうした関係の中で、患者との関わりの時間が短い場合は苦情となってしまい、たまたま長く関わりあった場合が褒められているようである。
(委　員） 医師の勤務体制について、一晩救急患者の対応にあたり当直明け後も通常に勤務していると思うが、休みにすることは出来ないものか。
特に小児科の救急体制を維持していくためには・・・。
(病院当局)　当直後の勤務について、出来れば午前中までになればと思っているが、なかなか難しい状況である。小児科医については、1人病気休暇中であるため復帰すれば多少なりとも改善されると思われる。
(委　員) 　医師の勤務条件について、小児科研修医の過労死の認定問題が新聞に取り上げられていたが、ああなってからでは遅いのではないか。
(病院当局)　医師の労働環境については、当院だけではなく全国的に論議していかないとならない。研修医の過労死については、労働者であると同時に教育を受けている者でもあり、過労死認定では、その比率が問題となっているようだ。又、当院では、2年目医までを研修医と呼んでいるが、それで研修が終わるわけではなく、6年目までは教育を受けている者でもあることから、勤務条件の改善はなかなか難しい問題であります。
(委　員) 　しかし、小児救急については、危機的状況にあると思うので、何とかしなくてはならないのではないか。市民もやってもらわないと困ってしまう。
(病院当局)　現在清庵地区に登録されている小児科医数を見ますと、24時間365日の救急体制を維持していくことは、難しくなってきております。対策としては、救急医療圏を広げるか、赤字覚悟でよそから医者を集めてくるしかないが、小児科医の不足は全国的な問題である。国も、小児科医を増やそうとやっと動き始めたが、実際に増えるのは何年先になるのか分からない。
(委　員) 　Ｋ病院には、無給で働いている小児科医がかなり余っていると聞いた。これからは、Ｋ病院、医師会とで連携をとりながら小児救急をやっていった方が良いのではないか。Ｋ病院の院長に頼んでみたらどうか。
(病院当局)　先程、余っていると言った小児科医は研修医だと思うが、以前Ｋ病院の院長と話し合ったことがあり、研修医は自信が持てないと言われた。又、研修医では、当院としても不安であり任せられない。静岡においては、研修医が1次救急に出ているようであるが、1次救急の評判はあまり良くないと聞いている。
(委　員) 　研修医には、4～5年目医もいるのではないか。静岡には、4～5年目医でも無給者は沢山いるらしく、そういう医師がやっているようですよ。これからは、静清合併もあるので清水・静岡を乗り越えて救急医療については大きな医療圏で取り組んでいかないとならないのではないか。小児科医は、絶対的に足りないと思うので・・・。
(病院当局） 　我々は、2年目医までを研修医と言っておりましたが、4～5年目医が来てくれるのであれば問題ない。しかしながら、2年目医までなら、非常勤職員なのでアルバイトなら派遣することが出来るが、責任が持てない。一方、3年目医以降は正規職員となってしまうため、兼業との関係から派遣することが難しいと聞いている。
(委　員) 　子供は、夜によく熱を出すので、救急に行けば診察してくれる体制は患者から見れば非常にありがたい。又、静岡の救急体制については、かなりしっかりしている印象を持っている。
(病院当局)　この前、遅きに失した感はありますが、静岡の病院と清水の病院で初めて小児救急について会議を行いました。静岡側から20人程、清水側から8人程の小児科医が出席しました。いろいろな話が出ましたが、結果的には今の体制を維持していくことが精一杯ではないかということになりました。又、合併したら市内2箇所に救急センターを設置するとか、東静岡辺りに大きな救急センターを設置したらどうかといった案が出ました。厚生労働省は、地域的には、小児救急について3次医療圏」に1つセンターを設置する考えを持っているようです。これから、2次医療圏で全てをまかなうのは、なかなか厳しい状況になってきています。全国的な問題でもありますので、少しずつ進んでいくのではないでしょうか。
(委　員) 　改善の窓口に一歩立って取り組んでいって下さい。

⑤ 　その他
(委　員) 　私事ですが、母のリハビリを清水でやりたいと思い、国立病院から市立病院に転院しリハビリをやっていただき、母も家庭に復帰することが出来ました。その際、母は国立病院に比べ、明るい対応であり市立病院に来れてよかったと感謝していた。特に、退院の時にもらった「退院おめでとう」のカードは、今でも母は大事にしております。又、他の病院から来た人も同室にいたが、その人も市立病院の対応は良いと言っていた。その時、市立病院も捨てたものではないと感じた。又、回復期リハビリ病棟が近く開院するとのことでありがたく思っております。病院にかかる時、誰でも良い医者にかかりたいと考えていると思う。医師を増やすのであれば、信頼感のある医師を入れてもらいたい。信頼感のある医師が言うのであれば逆紹介も、より信頼出来ると思う。
(委　員) 　懇話会のスタート時に比べ、良くなったという話を聞くようになった。確実に前進していると思うので、一度には良くならないだろうが、少しずつ良くなっていくのではないか。 ⑥　次回開催日程について　　2月前半にて後日調整する。

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資料

●第5回 清水市立病院懇話会議事録（2）

●第5回　清水市立病院懇話会議事録（2）